作者海苔熊用 12 張圖說明憂鬱症與企圖自殺者的心理因素與成因,除了理解,陪伴者也需要學著如何自處與面對負面情緒。

我們似乎是需要「原因」的動物。

事情發生之後,已經有許多人去推測揣度 「事情是怎麼發生的?」 「她為何會憂鬱這麼久?」 「是因為性侵事件嗎?還是家人?出版之後的壓力?還是⋯⋯」 「是不是精神科藥物沒有用?」 「每週一次的心理治療是幹什麼的?你看最後還不是死了?」 。

我想,「原因」固然重要,但很多文章已經做了相關的討論,況且我們都不是當事人,實在很不適合當柯南。  對我來說,目前更重要的是「活著的人」如何和自己相處?(推薦閱讀:自殺者遺族:被留下來的人,該如何活下去?

這篇文章將會以一系列投影片,說明憂鬱症與企圖自殺者(Suicide Attempt)的複雜成因、藥物作用、以及更重要的是——如何陪伴當事人。

「當他在你面前一直說要死時,你該怎麼辦?」 其實,不只是當事人,很多時候陪伴者也會很無力、看到他們的摯愛如此痛苦,也會掙扎是否該放棄,還得常常提心吊膽「會不會下一秒他就離開我了」,在這樣多重壓力之下,可能會說出「你不想活沒人逼你」之的話⋯⋯ 。

當親眼目睹生命變得如此艱難,陪伴者如何在陪伴的同時有品質,也好好照顧自己。


(PC:Mark S Waterhouse)


(PC:Oksana Latysheva)


(PC:Symbolon)

如果你有類似的朋友,我想一開始一定很不能理解,為什麼他會把死一直掛在嘴邊?難道沒有別的方法了嗎?其實,正因為他已經想到沒有辦法可以想了,才會選擇這種方式。你可以想像它就像是一道很困難的數學題,你是寫對的人,當然知道這題有其他的解法,但他深陷其中良久,不知道該怎麼解,只想把考卷撕爛!


(PC : Gregor Cresnar、Gan Khoon Lay)

「正面思考」是過來人的語言。很多人會習慣問憂鬱症患者:「你為什麼心情不好?是什麼事情影響到你嗎?可以說出來啊?」然後當對方說不知道的時候,陪伴的人會覺得很挫折,心想:「怎麼可能會不知道呢?心情不好不是都有原因嗎?」

其實,這個假設是錯的。如果我們繼續用前面數學題的例子,當你一題的答案解不出來、怎麼寫都錯的時候,旁邊答對的人跟你說:「你知道哪裡錯了嗎?」你的感覺是什麼呢?

是不是有一種:「我要是知道,我就不會算不出來了啊!」的感覺呢?


(PC:Roy Milton、Aleksandr Vector)

憂鬱症的情緒是很複雜的,根據素質-壓力理論(diathesis-stress theory) [1],一個人想要自殺可能受到遠因與近因的影響,例如牽涉到當事人小時候的一些負面經驗、長期以來對自己的負向語言、人際關係和社會支持不足、一個人的強韌性 (Robustness / Resilienz )[2-3],甚至最近的失落事件,例如失戀或者是重要他人死亡等等⋯⋯在這麼多繁雜的原因之下,你要他如何確認「真正的原因」是什麼。

當然,有些時候他們說話的方式很像在情緒勒索 (Emotional blackmail )[4-5],故意要引起你注意、以死威脅你達成他的需求,有時你甚至會被激怒,心想:「如果你真的想死的話就去死好了,不要在那邊假鬼假怪!」(推薦閱讀:致陪伴自殺者的你:「他想結束的不是生命,而是痛苦」

如果你真的這樣脫口而出,那就陷入他們的圈套了(雖然他們並不一定是有意識地這麼做)。當你說:「去呀去呀!管你是要上吊還是割腕,如果你這麼不珍惜自己的生命就去吧!」他聽到以後,可能就會更確定:自己「果然」是沒有人愛的、沒有人要的。

其實,你可以把他的行為想像成一種演化的機制,當一個人不斷地釋放出他想要死的訊息時,真正想要講的只有一件事情:我現在很脆弱,我需要人家關心我——當然,他有可能嘴巴上說不需要你關心、甚至把你推開。所以你能夠做的,就只是陪伴,但光是陪伴就已經很足夠了,畢竟不是每一個人,都願意在這樣的時刻,讓自己和黑暗的人相處這麼久,有些時候他負面的話語,也會讓你開始動搖。

「你又不是我,你怎麼知道我有多痛苦?難道我連自己選擇結束生命的權利都沒有了嗎?」陪伴的過程並不容易,尤其他說這句話的時候,你根本不知道要怎麼接。

你相信一個人有權利決定自己的生命嗎?這是一個很難的哲學問題,不過我的想法是,即使你可以決定自己的生命,也必須在意識清楚的情況下——但很多時候,憂鬱症患者正在執行「自殺」這個行為的時候,他們是無法控制自己的大腦的。

Psychological today 曾經回顧了一篇研究*,心理學家請那些從金門大橋上面跳下去自殺(但沒死成)的人,回想並描述「剛跳下來那一刻」的感覺。許多自殺者的反應是:第一秒是覺得真爽、解脫了,但再來就是後悔。(推薦閱讀:心理師聊「自殺」:他們渴望被理解痛苦,而非否認痛苦存在

憂鬱症是一種腦部血清素(Serotonin)含量異常的疾病,有些人的症狀會伴隨著知覺的改變,例如走路容易撞到東西、容易忘東忘西、很難做決定(這點也有些時候會惹怒身邊的人),有些人會有幻聽、幻覺出現,甚至會有輕微的解離情形(也就是上面例子當中談到的,一段時間沒有記憶、不知道自己在幹嘛)。他們也會變得無法控制衝動的行為,例如不斷地上網瘋狂買東西,或者無法控制自己把刀子插進心臟的想法——在這樣的情況下,你還願意相信,他想結束生命是出於「自由意志」的決定嗎?

雖然說是這麼說,在奕含走了之後,我也開始重新反省,許多心理治療目的都是希望個案可以好好活著,但對於一直以來勇敢很久的人,會不會停止努力,才是他們最想要的休息?


(PC:Luis Prado)

「那為何藥物、SSRI*無效?花這麼多錢看醫生,結果最後還不是死了?」我問朋友聲暉,在打字時,我發現緊咬的牙齒可以感覺心中的無力,其實也有帶一點可以感覺到我對心理治療一直以來的質疑(當然,我也不知道她吃的是什麼藥物,所以我發現自己的這句話裡面,也伴隨著自己許多朋友吃了很多藥,到最後卻仍然「沒用」的投射)。

「或許可以把它當作是消炎藥吧。消炎藥可以壓抑發炎引起的不舒服,但如果引起發炎的原因沒有察覺,那發炎反應還是會不斷的再生。而且,消炎藥不是對每個人都有效。」長庚醫院神經藥理研究員吳聲暉說。

「其實,成人精神疾病真的會讓人很灰心,因為許多疾病在發展出行為上的症狀時,往往『已經是』神經長歪的結果,而這個結果是由體質因素和長期壓力的交互作用下產生,很難一朝一夕改變⋯⋯」他接著說。(推薦閱讀:社會為「自殺者」設下的隱形高牆:我死,因為世界叫我這麼做

「可是,她吃藥吃了 10 年阿、10 年!!這 10 年難道都沒幫助嗎?」我說,我知道自己有點太過激動了,但我真的很想知道,現在的抗精神藥物會把我們帶到哪裡?

「有阿 ,如果說藥物沒有幫助的話,或許她早在 10 年前就已離去,而不會留下我們現在看的文字。」他接著打了一長串讓我非常受用的文字。

「或許我們可以撇開她不談。畢竟,我們甚至連她的診斷是什麼都不確定(結果還是讓他來提醒我,不要隨便當鍵盤柯南冏)。我們來談談『難治型』憂鬱症患者**,拉遠一點看看事情會不會清楚一點。我們怎麼會期待一個長久習慣某種思考的人在吃藥以後『自動』變好?那種思考方式 (或者更深層的壓力)如果沒有變,單靠藥物怎麼可能有辦法讓神經自動長成另一種樣式?事實上,基因與環境同時影響了神經的發育,而我們的思考也不斷的在編修神經連結。藥物造成的腦內化學物質濃度變化,也不過是會影響神經發育的其中一部分原因。

其實我個人更好奇的是,所謂的從憂鬱症中康復了,是真的不再那麼容易陷入憂鬱情緒嗎(其實,隨著復發次數增加,復發率也會增加,甚至會高達 40% 以上)? 我沒有明確的證據否定這個答案,但事情絕對不是這麼簡單。我認為所謂的康復,是這個人有辦法處理自己的憂鬱情緒,情緒本身還是在的,但我們要怎麼去與它共存。這就跟跟物質依賴(Substance dependence)一樣,物質依賴沒有痊癒這回事,所謂的成功戒毒,是學到了如何去對抗誘惑,而不是誘惑真的『消失』了。

如果今天由這個人的神經連結所形成的憂鬱情緒,已經超出了那個人所能負荷的範圍,而且在努力了很久以後仍然沒辦法好好的處理,那我也只能說——辛苦了。」他說,我突然想起多年前我在醫院的同事說的:「醫生不是神,精神醫療是有極限的。」

我也開始反思,在「有限」的狀況下,我們究竟可以做些什麼?

*一種常用的抗憂鬱藥物,如前所述,一直以來憂鬱被視為和血清素濃度有關,而類此藥物可以調整血清素的濃度。雖然是這麼說,「但血清素只是一個非常簡化的 model,很早就被認為不是主要原因了,只不過大家方便解釋,還是會以血清素濃度高低為主。」聲暉說。關於抗憂鬱藥物,想了解更多可以參考 小鬱亂入 及其文章

**指用典型的心理治療、藥物治療無效、或效果不彰的當事人。


(PC:Evan MacDonald、Icon Island)

1.不要離開現場,持續的陪伴

我要去搶他的刀嗎?還是放著讓他在那裡割自己的手?老實說,沒有什麼一定對或不對的答案,聽起來就像廢話,但實際上你做什麼事情都不一定有幫助,唯一有幫助的就是待在他身邊,陪伴他,這就是他最需要的。如果可能的話,也可以嘗試暫時分散他的注意力,一般來說,自殺的企圖既然是一種無法控制的「衝動」,表示這個衝動只會持續一段時間,如前面舉的例子一樣,過了那個「很想自殺的高峰點」,他的情緒就會稍微緩和下來了。(推薦閱讀:【治癒日記】第八章:自殺以外,我們還有重生的選擇

你可以做的是,陪他度過這個衝動的時間,唯一的目標就是不要讓他傷害自己或傷害別人。如果你覺得情況已經有點失控,請務必打電話請求協助(給親人/醫療人員)。

2.尋求協助,必要時安排住院

或許你會覺得,這樣他會不會恨我?你心裡會很煎熬,覺得自己很像抓耙子,通報醫院來「抓」他去住院,不過,如果這樣可以保住他的生命,或許仍是值得的一個嘗試。你可以思考看看這個比喻:當你的家人感冒的時候,他不願意去看醫生,說自己休息一陣子就會好了,你當然可以尊重他的決定。但當他已經肺炎、生命瀕臨危險的時候,仍堅持不去看醫生,這時候你會打電話叫救護車嗎?當我們感到憂鬱、情緒不好的時候,的確是可以自我調整,但當它已經嚴重的影響到生活,有生命危險的時候,由於已經牽涉到腦部血清素的病變*,就不是靠自己有辦法可以「看開」的!

3.自我照顧,分擔風險

或許你會問:住院真的有用嗎?其實住院主要的幫助有 2 個:
——降低死亡風險
——按時服藥調整血清素

有些比較嚴重的病人,會使用單側電氣痙攣治療 ( Electroconvulsive therapy,ECT ),效果有點像大腦重新開機,緩和當事人的負面思考。另外,還有一件非常重要的事情——如果你是他的朋友、男女朋友、或者是「沒有親屬關係」的人,請一定要讓他身邊的親人知道他的狀況,讓他們了解嚴重的程度——儘管當事人可能不想讓家人擔心、或者是他與家人的關係很糟糕。你可能會說:「他的壓力源就是來自於家裡呀!」、「他已經跟爸媽好多年沒有聯絡了」、「他家人知道,不但幫不上忙,可能會小事化大、大事爆炸。」

我當然可以理解你心裡有很多的擔心,但你可以思考下面 2 個問題:

當他無法自行決定,需要進行一些手術、或者是簽署住院同意書的時候,你有那個簽名的資格嗎?

如果他的家人有很多的情緒,卻從頭到尾被矇在鼓裡,到最後不得不知道的時候才透露給他們知道,你覺得會發生什麼事情?有沒有可能你會無辜地被牽連、責怪?

4.建立班表,劃好界限

事實上,照顧有自殺企圖的人是非常辛苦的事情,如果你自己扛在身上,一方面你無法 24 小時都陪在他身邊,另一方面如果真的發生萬一,那個罪惡感是無以復加的。如果可能的話,可以聯絡他身邊的朋友和親人等資源,有點像是輪流到醫院照顧危險期病人的感覺,輪班陪伴——因為他隨時會有生命危險。

最後,你自己的情緒和身心狀態也是重要的。我一個朋友長期照顧憂鬱的太太,因為晚上回到家都要陪在她身邊,不能夠做自己的事,只好等到太太服安眠藥睡著之後,才爬起來趕工作。一大早又得到公司去上班,兩個月之後,他也病倒了,因為身體和心理上的折磨,讓他變得疲憊不堪。

所以,在照顧對方的同時,也要懂得照顧自己,在「不是你輪班」的時候,可以去運動、放鬆,你自己也可以找諮詢師,當你可以更穩一點,你的照顧也會更有品質。


(PC:Gan Khoon Lay)

自我覺察:

你要知道自己的感覺、情緒、以及目前的狀態是什麼。如果你自己都快沒電了,還要去幫別人充電,可能要小心不但沒有辦法充到對方,你自己還有可能會有「替代性創傷」或是「複雜性悲傷」。(推薦閱讀:你並不孤單!Janet 致憂鬱症的告白:身而為人,都有脆弱的時候

社會支持:

這大概是所有的裡面最重要的一個了。其實就是陪伴者的陪伴(一個後設陪伴的概念),當你覺得自己快撐不下去的時候,你可以找人來聽聽你的辛苦、甚至給你一些專業的建議。孤軍奮戰下副本是很辛苦的,請務必找隊友,推王才可以事半功倍,也能省下不少紅藥水。

界線:

對於習慣當「拯救者」來說,界線大概是一輩子都要磨練的課題。這些人往往都有「需要被別人需要」的需求,可是往往也因為這樣,不小心耗竭了自己。你並不需要每天去陪伴他,有些時候陪伴的品質比陪伴的次數還要來得重要,承諾出你可以陪伴的時間,然後就在那個時間一定要出現。有時候拒絕,反而是讓關係可以長期維繫的方法。


(PC:Rena Rohrbacher、Alena、b farias、Rémy Médard)

我心理師朋友叮噹貓也給了一些建議:

1. 希望術:不要放棄希望,但不要說出期望

陪伴自殺的人是件很弔詭的事情,一方面你不可以放棄對他的希望,另外方面你又不可以把你的希望說出嘴巴來。因為說出口的,就不值錢了(喂~才不是咧),而是當你跟他說「你會好起來的。」、「這只是暫時的」、「一切都會變好,你再多努力一下就好。」這些話看起來好像是給憂鬱的人希望,但實際上,當他們做不到的時候,會有很多的罪惡感(於是他們自責自己的罪名又加一條:我果然是很糟糕的人,不斷地讓在乎我的人失望)

2. 寧靜術:靜靜的就很好

很多人以為陪伴自殺的人,總是要講很多話來開導他,但奇怪的是當你講越多,事情不但不會好轉,還有可能會言多必失。實際上,你光是在場陪在他身邊、讓他覺得不孤單,這樣就已經很重要了。有一句話我覺得很受用分享給大家:你想說這句話,是真的感受他的情緒,還是只是為了減緩你自己的焦慮?(推薦閱讀:【小鬱亂入專欄】傾聽、陪伴、一起玩,身邊的人有憂鬱症可以這樣做

其實,如果你沒有受過專業的諮商技巧訓練,只要做到「認真聽」這件事情,就已經是幫他超級大的忙了,甚至有時候,因為你跟他的關係很深厚,這個「傾聽」本身,甚至可能比一般專業人員還有效(這就是為什麼有時候我在節目上和藝人來賓對話,就算是講得再深刻,他們都不會被打動,但常常他們身旁朋友一句「我會默默支持你」,就讓來賓整個淚崩。)

3. 接納術:不要批評自殺行為

我們的文化裡面,有些時候會有一種奇怪的習慣:用責罵代替關心。你感冒了,家人會問你怎麼這麼不小心著涼;分手了朋友會說,就跟你講過了對方是個爛人;考試考差了,他不一定會同理你的沮喪,還連帶責備你不認真讀書⋯⋯所以當你看到一個人想要自殺的時候,你可能也會不由自主地說「為什麼不往正面想呢?」

當你腦袋裡面冒出這種想法的時候,可以思考看看這個比喻——如果有個病患因為肺部的疾病沒有辦法自主的呼吸,你會不會把他從床上搖醒、拔掉呼吸器問他:你為什麼不自己呼吸?

對於企圖自殺後嘗試自殺的人來說,有時候他們的行為並不是自己可以控制的,而是大腦的血清素以及其他的激素交互作用異常所致——換言之,你可以想像某種程度上在他進行自殺行為的時候,他是被「靈魂附體」了。當你越接納他,他才越能夠冷靜下來。


(PC:Gan Khoon Lay、Thengakola、Alexander Bickov、Tinashe Mugayi)

電:先確認自己還有多少電。同樣的,如果你都已經快沒電了,請先安頓好自己。嘗試做幾次深呼吸讓自己的情緒先平穩下來,再來看看現在在演哪一齣。

報:如果那個狀況是你沒有辦法停止或逃離的,例如他已經一隻腳跨在窗台外面了而你就在現場,請務必請求支援。如果他是透過電話跟你求救,請確認他身邊有人,或者是請其他人幫忙。(推薦閱讀:14 張圖帶你認識情緒勒索:因為害怕而讓步,並不是愛

定:倘若當下你真的沒有辦法提供協助,請真誠地跟他說出你的難處,並且訂定你可以去陪伴他的時間。

面對重要的人想要結束自己的生命,身體和心理的壓力不亞於想要自殺的當事人。雖然很難,但在陪伴的時候還是要提醒自己:你很在乎他,但不論是他的情緒或是他的生命,都不是你的責任,而是他自己的責任。

陪伴憂鬱和有自殺意念的人,最煎熬的地方在於自我內心的掙扎。有些時候你甚至會被他的負面思考說服,你開始懷疑自己做的是不是對的,不知道該怎麼做比較好,這些都是常見的狀況,這時請給自己多一點的彈性和空間。

最後,我想送辛苦的陪伴者一段話:「柳暗花明又一村。當前方的路還沒有明朗的時候,我們要容忍『不確定性』;當你覺得好像已經走到盡頭的時候,請相信,這只是個路口。不要急,慢慢走,或許在桃花樹的後面,你會看見下一個村落。」